人類的生活,現在已幾乎事事都需要仰賴電腦。電腦零件極為多元,產製每個零件,都已經可以自行成為具相當規模的企業。電腦零件的運作能否順利,除了產能要符合需求外,產品的「缺陷率」也必需低於一定水準以下才行。
錯誤率影響大
舉例來說,消費性晶片,可以容許缺陷率小於千分之三,工業級晶片小於百萬分之一,車用晶片,則是十億分之一,可說是幾乎完全不能出錯的量級。
不同晶片要求不同,道理並不難理解。消費性晶片出錯,影響或許就是個人作業延宕,工業級晶片故障,則可能造成巨大的財務虧損,而若無人駕駛車子的晶片功能喪失,恐怕就會賠上人命了。缺陷率或說「錯誤率」,在科技是針對零件或產品,但在醫療上,所關注的則是由人掌控的醫療行為。
有句名言「To err is human…」,意思是凡為人就可能犯錯。醫療錯誤,有一種(Severity assessment code,SAC)「嚴重度評估標準」,分為從危及人命的一級到輕微傷害的四級,但因為錯誤事件分類多達十餘種,很難與科技零件單一規格的要求相較。
三讀五對
不過實務上,也有「藥品安全事件」採取業界常用的標準差(sigma)來評估效益。藥品處方4、5與6 sigma,分別代表每百萬筆出現失誤數6210,233與3.4。失誤只有百萬分之3.4(6 sigma),對人類來說,堪稱相當完美了,但仍比不上工業晶片的百萬分之一。
所幸,雖然事件嚴重度有四級,但臨床上發生最多的,則是未真正影響病人安全的「幾近錯誤」(near miss)。錯誤能調整到未危及病人,主要原因是醫療過程是團隊合作。例如對於住院病人,藥品處方從醫師開始,經藥師與護理師檢核與三讀五對,施用到病人身上,就絕少發生真正的錯誤。
再者,人體有彈性與適應力,「錯誤」落到病人身上,有時會因病人因素而降級,這在電子或機械產品,一個口令一個動作,毫無轉圜餘地的情況不同。
因為牽涉到複雜的人,所以醫療上,無法訂定絕對閾值,也一定不能保證,永不犯錯,能夠做的,就是以達到比以前比率更低的比率為目標。我們不能說,醫療不能容許錯誤,只能講,醫療品質沒有最好,只有更好。