健保署:醫界主導 核刪診費非黑箱

李昀澔 2014/05/01 23:18 點閱 7923 次
醫改團體質疑「核刪」制度不透明,健保署回應指出核刪從審查到申訴都由醫界人士主導,不應視為黑箱作業。(photo by李昀澔/台灣醒報)
醫改團體質疑「核刪」制度不透明,健保署回應指出核刪從審查到申訴都由醫界人士主導,不應視為黑箱作業。(photo by李昀澔/台灣醒報)

【台灣醒報記者李昀澔台北報導】針對醫改團體痛批「核刪」健保費完全是「黑箱作業」,健保署澄清,核刪從審查到申訴機制都由醫界人士主導,何來黑箱之說。醫勞盟理事長張志華認為,既然負責核刪業務的人員都來自各醫師公會及各科別醫學會,應該在審查報告中具名以示負責。健保署官員表示,不具名純為保護審核者的隱私。

網路曾有傳言指出,健保核定醫師進行的診療不符常規及醫療需求,因而取消給付的「核刪」制度,係由「非醫師」的行政人員執行初審作業,全憑檢查及治療的「費用高低」予以核刪,而決定核刪與否的醫師則有「業績壓力」,往往為求續聘而「亂刪」。

【核刪人員全為醫師】
健保署醫審組官員解釋,核刪審查委員全數來自醫師自薦及醫師公會、各科別醫學會與各醫院協會所推舉的代表醫師。該官員指出,具名以示負責的概念雖然正確,但核刪牽涉醫療經費,審查委員資訊曝光恐引來不必要糾紛,因此健保成立之初才沿用勞保及公保的制度,不讓負責審查支出的人員具名。張志華反駁,醫學會人士代表的正是該科醫師對醫療方法的共識,又何須擔心具名?

核刪需經審查委員初審,以及由醫師公會及醫學會組成的委員會「複審」後,才會拍板;官員強調,核刪後仍能上訴,負責審理的仍為醫界代表,且只要在「初審」、「申復」及「爭議審議」等3種制度中「翻案成功」的核刪案例,就會被列入年度檢討會議討論,且為讓核刪制度更符合現今臨床趨勢,健保署每年都會邀集醫界重新修訂《健保醫療費用審查注意事項》。

【比例回推制度惹議】
核刪制度最為人詬病之處在於,《醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法》第22條中規定,健保得採隨機抽樣方式進行審查,並以「等比例回推」核刪的金額,例如西醫門診的「人數抽樣率」為百分之一,若某項目健保給付新台幣1萬元,而有1份抽樣病歷被判定核刪,則健保取消給付的金額將是1百萬元。

健保署解釋,西醫被核刪經費約占健保支出總額的1.8%,代表遭核刪機率並不高,且抽樣及回推比例的相關公式都是與各醫師公會商討後訂出,因此目前仍傾向維持現行的計算方式。



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