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核刪制度惹議 籲改事前審查

李昀澔 2014/05/01 23:18 點閱 3121 次
醫改團體與勞工一起走上街頭,抗議健保「核刪」制度不夠透明,又多以「事後諸葛」的理由拒絕付款給醫院。(photo by邱惠恩/台灣醒報)
醫改團體與勞工一起走上街頭,抗議健保「核刪」制度不夠透明,又多以「事後諸葛」的理由拒絕付款給醫院。(photo by邱惠恩/台灣醒報)

【台灣醒報記者李昀澔台北報導】基層醫師不滿健保現行「核刪」制度,1日走上街頭抗議。醫勞盟、醫師勞動條件改革小組等團體呼籲,健保採「事後審查」判定是否給付醫療行為的制度,應改為事前審查。但健保署官員表示,健保給付件數逾3.8億,事前審查勢必延宕部分檢查或治療。

【醫師抵制核刪制度】
各醫改團體抗議的訴求除醫師納入《勞基法》及落實合理「護病比」外,就是修正被詬病為「事後諸葛」的核刪制度。核刪是避免浪費健保資源的方式之一,也就是健保在醫療行為結束後,需付給醫院及醫師費用,但付費前要先確認醫師執行的檢查、藥物、療法都符合程序且必要,若院方提供的病歷未通過審查,健保就不會給付該筆經費,只好由院方自行吸收。

核刪制度的主要問題在於,多數遭核刪的醫師認為自己當下的判斷「沒有錯」,院方若不肯認賠,就必須透過「申復」等方式「上訴」,但作業程序冗長,工作繁忙的醫師實無餘力與健保「爭錢」;醫勞盟曾於4月底針對全台1千1百多名醫師進行調查,幾乎所有受訪者都認為核刪制度必須修正,其中55%贊成「審查者必須具名以示負責」,另有45%支持「取消核刪」。

【核刪理由難以接受】
「核刪理由太不『科學』,醫師才會反彈。」醫勞盟理事長張志華表示,曾有醫師在執行心肺復甦術急救同時,安排檢驗希望釐清病因,但健保卻以患者急救失敗、檢驗無效為由予以核刪;也有患者疑因敗血症高燒逾攝氏40度,血液細菌培養費用卻因非必要檢查遭核刪。2011年時確有「老年人無須積極治療」而核刪化療費用案例,健保局當時也坦承疏失,基層醫師的反對並非空穴來風。

張志華認為,核刪可能導致醫師在未來開立診斷或治療時趨於保守,恐損及患者接受診療權益;另一方面,民眾多不理解核刪制度,往往質疑醫師「為什麼不開立健保明明有給付的檢查?」造成醫病關係緊張,更容易衍生為醫療糾紛而對簿公堂,「核刪經費的是健保,被告的卻是醫師,這並不公平。」

【事前審查執行困難】
目前除部分抗癌藥物及髖、膝關節置換等「高金額」手術的健保給付是事前審查外,絕大部分的門、急診及住院醫療項目都為事後審查。「患者必須參與核刪,明白健保並非無限制給付,才會懂得珍惜醫療資源,」張志華建議,除急診外的醫療項目都應付諸事前審查,事後再由患者憑收據向健保申領經費,醫師則必須克盡「衛教」責任,向患者闡明診療項目的功能及理由,較為理想。

但健保署醫審及藥材組官員說,2013年門診申報件數達3.8億件,住院也有325萬件,若全數改採事前審查,恐延誤部分診療,也擔心這麼做醫師會多挑選「健保較傾向給付」,例如費用較低的檢查或療法,對患者未必是最適當的選擇。對此,張志華表示,推動事前審查雖然要付出高額的行政成本,「但無論如何也比不上被浪費的健保資源。」



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