主持人：林意玲
與談人：成亮
整理：邱益菊、許瑋哲
主持人（以下簡稱「問」）：這次很榮幸邀請到資深醫院管理專家、同時也是社區營造和社區工作者的成亮先生，成先生曾經在屏東與埔里基督教醫院、花蓮門諾醫院擔任董事、副院長等職務，多年來關心少子化、高齡化問以及如何規劃老年生活等問題。
近年來，大家覺得雖然健保是一項很好的制度，但仍有許多瑕疵。請問您投入醫院管理和行政多年，對健保有什麼看法？
【健保是「健康保險」】
成亮：一個很重要的概念就是，「健保」是健康保險，不是醫療保險。
問：差別為何？
成亮：現在台灣，大家心目中的健保其實是「醫療保險」，正向來說，社會保險是一項很好的互助制度，但負面來說，社會保險是一種連坐法，若每個人都不重視健康，健保實質上是一種懲罰。
沒有一個制度能十全十美，但台灣的健保能為全世界所稱羨一定有原因，要每個人都給掌聲不容易，但健保能實施到現在，至少有8成以上的人支持健保。
健保在實踐過程中也需要微調，我認為健保議題要面對的關鍵概念是，健保是一項「健康保險」，也就是在保險的支付制度上，如何讓大家日常生活行為能真正過一個健康生活，目前台灣採用「總額預算制度」，這個制度讓醫界在有限的經費下，能夠有效運用，且發揮很大的功能，但在促進民眾健康上卻沒有幫助。
【應採「論人計酬」制】
我認為，健保應該要「論人計酬」，我想所有的學者和專家也都會支持論人計酬制，意思是，例如每年分配5000人給一家診所，並且給一個定額，診所的責任是讓這5000人在一年內盡量不要生病或受傷，讓愈少人使用醫療資源，診所就愈能賺錢，換句話說，整個醫療行為變成如何讓民眾活得健康，才是健保真正能夠落實的關鍵。
問：也就是說讓醫院來負責人民的健康，而不是消極的治病，若能讓人民健康就能獲利，反之則虧。也有另外一種學者的說法是讓人民為自己的健康負責，耗費愈多醫療資源，保費就愈提高，就如同投保車險，常出車禍保費就會比較高，您覺得這樣的制度可行嗎？
成亮：我覺得這項制度把責任歸給民眾自己也正確，但目前全球在健保議題上比較不主張採用此方式，因為健康跟健康教育和遺傳有關，除了生活習慣，究竟遺傳占了多大比重仍不確定，但是遺傳的確是重要因素。
【民眾本身應有自覺】
問：實施論人計酬制是否應該把大醫院、教學醫院、區域醫院和小診所整合在一起，畢竟小診所無法看大病？
成亮：論人計酬制比較大的困難點是民眾本身的自覺，而對於提供醫療服務者而言，我認為不管醫療如何分級，在面對民眾上沒有太大的困難，因為基層醫療大家都非常肯定，而醫學中心以上，基本上為重症患者，需要一定程度的設備和團隊，所以基層醫療還是很重要。
問：論人計酬制有沒有具體的執行方式？
成亮：論人計酬制目前還是努力的方向，在執行上會碰到很多的困難，主要的關鍵是如何讓民眾自己負起促進健康的責任，政府在88年開始在全台推動社區健康營造，之後在89年也開始推動部落和離島的健康營造，希望促進民眾負起維持健康生活的責任。
至今，這項計劃絕對有一定的影響，雖然倡導沒辦法短期見效，除非縮小到一個團體持續做觀測，但在整體上，因為高齡者愈來愈多，大家對於老年生活有危機意識，希望老年能活的健康，會關心怎麼讓自己即使衰老，身體和生理還能維持一定的機能。
【著重身、心、靈健康】
所謂身、心、靈，社會上很少會提到靈，但世界衛生組織也都開始重視靈，因為靈性直接影響到生理和心理的健康，政府在這部分做了很多的努力。
問：民眾心態上會覺得每個月付健保費而不去看醫生是很虧本的事，因此造成健保的醫療浪費問題，您如何看待這樣的問題？
成亮：主持人點出了關鍵問題，就是繳納健保費是買健康還是買醫療服務？醫療服務本身是教導民眾保持健康？還是鼓勵民眾吃藥、打針和看病？中藥是有病治病，沒病養身，但西藥其實都有副作用，所以基本上不鼓勵吃藥。
問：不得已才吃藥，包括盡量避免照ｘ光？
【醫療服務旨在互助】
成亮：對！我先前提到論人計酬制，民眾當然都希望花錢能夠買到東西，然而到底是希望買健康還是買醫療服務？醫療服務其實是一種互助的型態，立意是不希望生病的人因為經濟困難而得不到醫治，在這方面大家覺得健保是好的制度，但健保進一步更是希望民眾能買到健康。
問：大家應該要有能夠不使用健保就不要使用的觀念，就如同人壽險，是嗎？
成亮：是！就如同199吃到飽餐廳，現在大家觀念改變，吃到飽漸漸消失，這代表社會有在進步，若大家的觀念和態度進步，行為就改變了。
問：民眾常以為看醫生是給醫生賺，但其實醫生也希望民眾能健康一點？
成亮：對！其實對醫生來說，也不希望民眾不健康，大家只看到醫生是一種賺錢的職業，但事實上台灣的醫生都是用生命在付出的，非常辛苦。健保實施後出現一些濫用醫療服務的民眾，造成現在台灣年輕醫生愈來愈不想走內科、外科、婦產科和兒科，而大家卻有一個錯誤的觀念，覺得他們只是想要錢多、事少、離家近的工作。
【醫病關係缺乏信任】
民眾應該深思的是，當醫生用生命在付出時，民眾用什麼樣的態度來看待他們？例如有一位北醫選擇急重症的醫學生，當住院醫生第3年準備升主治醫生時，卻決定轉跑道走醫美；他道出在急診待3年的辛酸，醫院都有檢傷分類，而到急診的都是需要盡快處理的病患，他說，在急診室的醫護人員精神都非常緊張，然而卻有陪伴病患的家屬或朋友用手機全程錄影，想要挑毛病。
即使在民主法治非常進步的國家也不容許這樣的做法，而台灣卻自由到可以如此，醫病關係互相缺乏信任，社會在這樣的議題上要盡快自覺，否則以後就找不到醫生了。
問：另外，高齡化的社會，每個人都無法避免老化，您能不能分享在高齡化社會中，政府、醫療單位該做什麼，民眾該如何配合？
【創造健康生活環境】
成亮：政府要支持在民間耕耘、倡導健康的一些單位，台灣的文化氛圍上，這些倡導者得不到捐款的支持，民眾喜歡捐錢給看上去很可憐的組織。
問：或是看得見成果的組織？
成亮：不能說是看得見成果的單位，倡導健康的單位也是有成果的，只是比較不能快速見效。民眾對於健康從觀念、態度到行為的改變過程是需要耕耘的，而一般民間捐款不會支持這樣的耕耘，政府方面，也由於公務人員編制上的限制，無法做倡導工作，因此政府可以使用人民的納稅錢，支持民間願意投入倡導工作的組織。
問：也就是動員民間來協助政府？
成亮：對！我是基督徒，聖經上使徒保羅講過一句名言：「立志為善由得我，只是行出來由不得我」，這是人性，人人都說運動很重要，然而10人中大概只有2人每天運動，可以看出如何創造支持的環境很重要，例如從家中、教會到經常互動的人群，見面就問今天運動了沒？
台灣要成為健康國家，面對老化的社會，建立支持性的環境很重要，「孟母三遷」的目的就是為了尋找支持性的環境。
問：您之前提過50歲開始就要為自己預備一個環境，不管是社區、鄰居或是教會、朋友圈等，創造一個晚年可以互相照顧扶持的團體。
成亮：沒錯！
問：但是目前台灣少子化的問題嚴重，少子化會使國家失去競爭力，現在就有很多婦產科、小兒科醫師越來越少的現象，這之間就牽扯到現在這個國家是否沒有好的育嬰環境，沒有好的政策？否則人民買不起房子，更會導致少生或是不生的情況。
現在台灣政府用盡辦法，鼓勵催生，但效果都不太顯著，很多人認為是育嬰政策、薪水過少的問題，您怎麼看？
【丹麥是一面好鏡子】
成亮：老化基本上並不是因為我們活得太老，其實我們平均的年齡可以這麼長，是這個社會明顯的成就，之所以高齡化現在會被高度重視，是因為少子化的原因。大家可以去看丹麥過去的少子化現象，但她的總和生育率可以從1.2爬升到2.3，最主要的關鍵是整個社會的核心價值，他們認為整個社會的核心價值是認為家庭是最重要的。
若從他們家庭一個禮拜的作息來看，你會發現每個時段都會有一個大人在家裡陪伴小孩，孩子從出生到上小學的這個階段，父母都能夠輪流在身旁照顧，而且這也是全國公司所允許的。
在醫院方面，一個護理站就有3個護理長，這樣才有人手可以輪流調配。以國家福利制度上，老百姓為何願意出這麼多錢納稅？最主要關鍵在於，他們不求賺大錢來達成自身成就，基本上如何讓每個家人的身心靈保護得很好，這才是他們的國家追求的核心價值。
我們台灣從貧窮、戰亂走到了今天，過去的社會價值是「愛拚才會贏」，但現在要重新去思考，那個「拚」是拚什麼？應該是要拚怎麼讓台灣人獲得溫暖、得到愛，而且從小開始。
【重新調整生活模式】
因此這必須從上到下，重新去調整我們的生活方式與核心價值，讓我們的晚輩在生了一個孩子後，會認真的覺得這個孩子很寶貴，若是這樣，我們根本不需要鼓勵他生育，他自己就會去生。
我有兩個兒子，他們都有兩個孩子，一方面對得起國家，另一方面我覺得教會也扮演了很重要的角色，牧師的鼓勵使得教會非常年輕化，教友之間也會彼此分享生育的經驗，孩子長大後也會將用不到的嬰兒用品給需要的教友運用。
問：所以可以在一個小單位內運作，不一定需要政府嗎？
【刁民鬧聲不是公民心聲】
成亮：政府是人民組成的，老百姓若自己沒醒過來，反過來罵政府，這不是一個民主法治國家應該有的現象。因為民主法治是要養出真正的公民，何謂真正的公民？就是有夫妻責任，但目前台灣有很多制度方面，會讓人民變成了刁民，刁民的聲音更有蓋過公民的聲音的現象，為此，媒體界也需要負一點責任，因為媒體界常常散發出的是刁民的聲音，並不是公民所需要的聲音。
所以我簡單來說，這些年來我一直在努力，怎麼讓家人的關係品質提升。當我們看到現在家庭家中時常沒人，但我們對家還是有如同以往一樣高度依賴時，我們就要思考，究竟要不要改變對家庭觀念呢？
畢竟短期內無法增加家庭人數，孩子又生的少，每個父母都希望自己的孩子優秀，但後來才發現優秀的孩子不會待在自己身邊，所以到老時只剩自己獨自在家中，面壁思過。
【現代人要學習社區營造】
這也是為何現代人要去學習營造社區，以往社區給人的想法都是村裡、行政區塊、一個空間的想法，但教科書上絕對不是這樣教。社區能夠扮演解決問題的角色，關鍵在於這群人的關係品質。如何營造這社區的關係品質，讓這群人來彌補家庭不足的那一塊需求，這是我們必須要努力做的。
所以不論少子化、高齡化，都要努力去耕耘社區關係。
問：所以社區不見得就是地域上的團體？
成亮：地域上的好處主要是因為遠水救不了近火，這也是為何我去年花了一整年在教會上，因為教會這群人在共同議題上、理想上是比較接近的，因此他們要互助是比較容易的，這不是一般社區所具備的。
【拚經濟還是先救家庭？】
問：所以台灣人到底要拚經濟還是要救家庭，這應該是我們每個人都在思考的問題？
成亮：應該這麼說，人常說沒有錢萬萬不能，但錢又不是萬能，所以要如何取得平衡是我們要做的功課。