一定規模以上的機構，其內部各項事工，通常都是根據所謂的「標準作業流程」（SOP）來執行。不過，因為人無法十全十美，所以無論是訂定流程的人(或團隊)，或者依流程而執行的人(或團隊)，都很難避免發生錯誤。
系統性錯誤
個人(或團隊)沒有按照標準作業流程執行而產生問題，我們稱之為偶發或個案性錯誤，而如果不論是誰依據所訂定標準流程去執行，誰都會遭到困難，那就表示作業流程有問題，稱為系統性錯誤。
每逢錯誤發生，機構當然就要進行檢討：究竟是個人偏差，還是系統失靈？而後再根據錯誤的性質，請應該負責的層級的人(或團隊)改善，以避免下次再犯。
於是，這就引出了一種稱為「系統性思維」的概念，不論是決策者或執行者，如果人人都有系統性思維，總能以系統為念，嘗試釐清因果關係與正負回饋機制等等，當然就可以盡量避免個人錯誤，並且在出事時想到是否源於系統，而迅速反應來補強或修正。
橫向系統的運作
以上當然是管理理論上，相當理想的狀況。問題是，誰該有「系統性思維」呢？以軍隊為例來說，分為將、校、尉、士、兵等幾個層級，各有各的責任。基層的兵，負責上層士交代的工作，士服從尉的指令，也可能負責小規模團訓，更往上到尉、校、將，系統整合的範圍當然就越大。
所以，如果我們把某個兵找來，問他士級的事，把士找來，要他融會貫通尉級的事，以此類推，則這支軍隊，可說就通通都是將校而無士兵了，如何打仗？
規模龐大的機構，通常組織上除分成縱向的各類「部處科」以外，也會在功能上建置各種「委員會」以進行橫向連繫與溝通。某一層級的某位員工，可能知悉其相關橫向系統的運作，但這並非這位員工必然的責任，否則他就是主管了。
不可能人人均思慮週詳
有一些管理學者，很喜歡強調「系統性思維」，但這應該只適合規模小或組織扁平化的團體，對於已規劃分層負責的大型機構，要求低層級者理解高層級的事務，期望人人均思慮週詳，個個都具備充分的智慧與能力去解析問題的來龍去脈，那並非機構管理與人員培訓不好，而是學者自我膨脹，無限上綱！