《醫者心》證據常消失在風中

施壽全 / 馬偕醫院醫師 2023/10/03 17:04 點閱 3002 次
病歷紀錄始終是台灣「醫療品質」最難改善的地方,因為一方面病人過多,再者,記錄用的也不是一般用語。(網路截圖)
病歷紀錄始終是台灣「醫療品質」最難改善的地方,因為一方面病人過多,再者,記錄用的也不是一般用語。(網路截圖)

「風」是空氣流動造成的現象。因為強弱程度,「風」帶給人們的好壞感受差異極大。「風」有的代表「惡劣條件」或「嚴酷考驗」,因為季節性的颱風與颶風,幾乎都會帶來環境災難與生命及財產的損失。

相反的,有些風則讓人感到舒適,譬如微風或清風,令人「如沐春風」。風有時會因為無聲無息,無法捉摸,所以意謂著「不留痕跡」,例如「雲淡風輕」或「隨風而逝」。

醫囑常隨風而逝

臨床服務上,醫療人員常需要對病人或家屬說明病情或衛教,但因為通常「說的」總比「寫的」多很多,所以,有些病人會記錄下來,有些則否,所以,當事後有一天,必需針對這些過程查驗時,曾經應該已努力呈現的種種「證據」,卻就像在「風中」蒸發一樣,找不到跡象!

除非是情況極特殊,否則因為事涉隱私,一般醫療診間不能有監視器,醫病之間的對談溝通,也沒有進行錄音或錄影,留下的,只有醫療人員的「病歷紀錄」。
然而,病歷紀錄始終是台灣「醫療品質」最難改善的地方,因為一方面病人過多,再者,記錄用的也不是一般用語。但大多數時候,雖然記錄不完整,只要診療順利完成就無所謂,若不順利而引發爭議,紀錄就是唯一能論斷對錯的證據。

台灣健保的運作方式是,醫療機構完成診療後,向保險機關申請費用。因為申請案件數量龐大,而保險機關也不會全部接受,所以有抽審制度。有些案件申請遭到核刪,雖提出申覆還是遭到駁回,因為申覆理由雖然提到曾對病人說明什麼,但病歷紀錄卻隻字未提。

有些案例處置結果不如預期而造成糾紛,調解不成後進入司法程序,司法審判所依賴的證據,也是病歷紀錄。我們常看到影片中,有犯罪嫌疑人遭到拘捕,說了一些話,執法人員回應說:「你所說的一切,都會成為呈堂證供」,但若上了法庭,執法人員若否認曾聽過這些話,嫌犯又能怎麼辦?

曾講的話語、曾做的說明,誰來確認是事實?除了白紙黑字外,沒有別的能當成證據。男女熱戀,許下山盟海誓的承諾,但過不久後卻因故分手或甚反目成仇,「證據」就消散在微風中,或者遭颶風徹底毀滅,這又何奈?