過去一向能幹獨立的父母，居然變得不合常理、無法溝通，照顧不好自己，難道他失智了嗎？對失智的恐懼，導致照護者普遍看到「問題行為」就直接聯想到「失智」，然而，急著貼上「失智症」的標籤，不但不能解決問題行為，反而可能製造更多問題。

長輩的問題行為，背後原因往往是心理、性格、生命史、生活習慣等複雜因素：老是認錯人，可能只是偏心；真正的失智症患者會越活越回去，比起「認錯孫子」，更可能認為「自己沒結婚哪有孫子」。

從事臨床工作近二十年，衡鑑過上萬名長者的臨床心理師，從只看見「個案的脫序行為」，到看見「個案是完整的人」。他用更全面的角度理解長輩，為肩負照護壓力與情緒包袱的家屬，指出一條更有效、更有人性的照護之路。

近年來，失智症無論在全球或是台灣社會，都已成為一個令人聞之色變的名詞。失智症不像癌症，不是一種會致死的疾病，但因為照顧上需要花費大量的時間和人力，因此對節奏快速的現代社會造成了極大的挑戰。此外，失智症雖然不只發生在高齡者身上，但與高齡化有必然的關係。

高齡失智人口遽增

在全球人口老化快速的現在，失智人口愈來愈多，高達每三秒鐘出現一個，因此科學家們正竭盡全力想解開失智症的成因，找出失智症的解方，儘管這二十年來不管是藥物研發或疾病診斷的方式，都已經有了長足的進步，但臨床上最常用的心理衡鑑技術和工具，卻似乎沒什麼變化。

不僅如此，大家在使用這些工具時，也經常容易忽略這些測驗工具設計當時用的診斷標準是什麼？測驗題目一開始是如何擬定出來的？又是否有施測時的盲點等問題，這些都可能讓我們在判斷某些脫序的行為是否由失智症所造成時，做出誤判。

失智症的刻板印象

中華民國臨床心理師公會全國聯合會郭乃文理事長曾說過一句話：「大腦不知道『它不會的事』，大腦做不出『它不會的事』。」在判斷個案是否為失智症時，也是如此。如果我們對失智症抱持刻板印象，把在長輩身上看到的問題行為歸因於失智症，我們就只會用處理失智症的方法去處理問題。

一直認為某些行為是失智症，不曾從其他角度去思考它，沒有納入其他新的資訊一併考量，結果就是，我們一直使用原有的資料與知識來篩檢並診斷失智，同樣的思考邏輯也不斷強化、累積。

如今，被指認為失智症的行為愈來愈多，但會不會有些我們認為是失智原因造成的脫序行為，其實可能起因於生活環境的改變、個性影響或有其他生理上的原因？

缺乏全貌，只從失智角度去思索自己看見的零碎生活片段（問題行為），我們就像是瞎子摸象一般，只看見這個人的一小部分，卻以為自己已拼湊出失智症病患的樣貌。

不同角度觀察症狀

多年來，我在家屬與病患的衡鑑晤談中，好幾次都遇到，當初被診斷為阿茲海默症的個案，多年後再度回診時，症狀非但沒有加重，且簡式智能評估（Mini-Mental State Examination，簡稱MMSE）分數還表現得比之前更好。

這與一般教科書上所描述「失智症患者的認知功能會愈來愈差，約八到十年就會進展到非常嚴重的狀況」不一樣。是因為藥物的治療，讓個案認知能力能夠維持或變好嗎？

但根據藥品仿單的描述，藥物只能抑制或延緩失智症，並未提及可以治癒。還是說，是環境的改變讓個案的狀況有所改善呢？但如果環境改變就可以變好，應該就不是阿茲海默症了。

相反地，我也遇過有些患者被家屬帶來看診時，衡鑑的結果是在正常範圍內，但多年之後卻走上了失智症一途。是不是有某些蛛絲馬跡我們在診間沒看到，但家屬一開始就感受並察覺到了呢？那些蛛絲馬跡又是什麼呢？

這些事情讓從事多年臨床工作的我開始思考：在失智症評估過程中，我們是不是漏掉了什麼？還是我們過度注重某些面向而疏忽了某些問題？個案疾病的進程與衡鑑的結果不符，原因可能正是來自於「我們是以什麼角度觀察症狀」。

先入為主診斷

醫療人員診斷個案時的統一標準參考是《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5，簡稱 DSM-5），書裡針對各種精神疾病，詳列出其臨床表現方式，若個案表現出的症狀符合描述，便可能被確診。

但是，當這些已設定好的診斷準則成了看待個案的唯一準則，一開始就假設來診個案是一個「病人」，有時候，便可能發生「先入為主診斷為失智症，然後試著找其他相關症狀來支持此診斷」的情形了。

舉例來說，DSM-5 描述，認知障礙症個案在學習和記憶方面：「經常在同一次談話中重複表達。在購物或計畫一天時，無法掌握簡短清單，時常需要提醒以導向手邊的工作。」的確，失智症患者會出現上述症狀，然而，是否這些症狀的成因一定是失智症？

應該有很多人會說當然不一定，這點大多數人都知道。但是，在醫療現場，當我們看到家人或是所謂的「病人」出現了 DSM-5 之中所描述的問題行為時，我們是會朝向「不一定是」的方向思考，還是會朝向「應該是」的方向去想呢？這就是個案可能被認定為罹病的原因之一。

診斷準則是死的，人是活的。臨床上的症狀，我們所認定的「病人」所產生的那些脫序行為，有許多時候無法藉由診斷準則、衡鑑測驗的分數高低及疾病病程去思考與解釋，所以才會經常會出現矛盾的結論。

符合症狀不代表患病

再舉一個例子。臨床心理師在進行心理衡鑑（心理測驗）時，經常使用到MMSE這個工具，滿分是三十分，一般認為不滿二十四分代表有認知功能異常（臨床上，也會因個案年齡和教育程度而採用不同臨界分數）。但它只是一種篩檢工具，不能直接拿來當作正式診斷結果。

倘若拿來作為診斷，我們可能遇到這樣的情形：MMSE判為「極輕度」失智症的個案，出現重度失智症患者才有的失禁問題；或是理論上，中重度的失智症患者才會出現視幻覺，但這個時候個案記憶力差，照理不會記得自己的幻覺內容和出現時間，臨床上卻有個案是有幻覺卻還能記得自己視幻覺的內容和發生時間。

遇到這些與教科書描述的病程不相吻合的臨床個案，因為我們不知道問題從何而來，所以只好將他們歸於失智症，做進一步的治療。每個人都有自己的生命歷程，疾病不可能是形塑一個人行為的唯一因素。

當一些脫序的行為出現，即使這些行為符合 DSM-5 的症狀描述，也並不表示他就是得了失智症，或者表示某些行為是失智症引起的。不然，我們不會看到有許多案例因為環境因素改變，症狀也跟著產生改變，而這也是現在處理失智症問題行為時較少用的觀點。

習慣性思考

許太太是另一個看似失智症患者的個案。她會出現在診間，是因為兒子說她在家中經常說「我忘記了」！但在晤談時，看她的樣子，不像是剛說過就忘記的人，所以我在她說完「我忘記了」之後，馬上鼓勵她，要她試著再想想看，用猜的猜猜看。

結果，很多問題即使她無法完全猜中，只要我提供些許線索，她也可以記得片段。於是我抬頭問她的兒子：「你們是不是只要聽到她說『我忘記了！』就幾乎完全相信她真的忘記，也沒有再多給她幾次機會試著想想看？」兒子點了點頭。

像許太太這樣的個案，或許是因為，她在過去曾經有過真的忘記某事的經驗，這種經驗多經歷幾次之後，她的思緒便走上了認為「凡是需要記憶的東西，我都不會記得」的這條錯誤道路，這變成了她的信念，從此不再認為自己記得住任何東西，最後甚至變成一種反射動作：別人問她什麼，她就馬上回答：「我忘記了」，幾乎毫不思考。

「我忘記了」一說出口，她自己也不會再努力去思考答案，等於是阻礙自己萌生繼續想下去的動機，最終結果當然就如她所願──忘記了。這種現象在心理學上有一個專有名詞，叫做「自我實現的預言」，意思是：「一個人心裡怎麼想，結果就會如他所想的方式成就。」

在診間，我會試著中斷個案習慣走的「自我實現預言」之路，鼓勵個案專注在「想」，而不是專注在「記不起來」，有時候會發現，針對我所提出的問題，個案真的可以想起答案。

的確，隨著長輩的年歲增長，不少家人都感覺他們的記憶力好像愈來愈差了，然而，家屬在觀察個案的狀況時，該看的不是個案愈來愈頻繁地說「不知道」或「我忘記了」，反而該注意他們還記得哪些與現在有關的事情。

真正失智情況

很有動機但缺乏能力的失智症患者，通常會稍微花一些時間想過以後才說不知道，而不是像反射動作一樣馬上說不知道。特別是輕度失智症，他們甚至會自覺記憶力不好，有感覺羞愧、自責的情形，若是重度失智症，可能的表現方式則是他根本不會回應你的問題，而是直接去做他認為要處理的事情。

建立動腦想答案

第一步是觀察。對賦閒在家的長輩來說，日常生活大部分的事情很可能都是屬於不重要的事情，所以他們不會花心思去記憶。當你發現，有些事他卻記得起來，或只跟他說過一次的事情，他卻反覆提起，那就代表這些事情對他而言是重要的、是他所關心的。

找出長輩比較關心的事情，可以減少長輩的惰性，引發他們的動機。一件事要是能夠讓他們覺得有趣，他們就會願意去想，如此一來，就能漸漸地藉由建立「動腦想問題」的新習慣，來打破「遇到事情就說不知道」的舊習慣。

例如，帶長輩參加日照中心做肉燥的活動，長輩有興趣、願意主動去做，就不會直覺推託說自己不會。反過來，如果你要他一個人在家時做肉燥，個案卻可能興趣缺缺，因為在家裡不像在日照中心裡有同儕，所以沒有比較、競爭、面子等問題，就比較沒有動機。

千萬不要隨便出題就要他們回答，譬如突然問今天是民國幾年幾月幾日？如果長輩答不上來，就認定他們是失智了。他們其實不是失智，而是對退休長輩來說，每天都差不多，不需要刻意去記得日期。

此外，要找對的人陪著一起思考、一起找線索，他們才會有動機喔！當他們開始會動腦想了以後，我們也可以適時給予獎勵，口頭上的鼓勵、送他他喜歡吃的甜點，或是帶他外出去他喜歡去的地方，都是可以做為獎勵的方式。

《爸媽真的失智了嗎？》
作者：黃耀庭
出版社：如果出版社

出版日期：2020/07/29