臨終思索 21世紀的生死課題

醒報編輯部 2019/10/03 12:23 點閱 5366 次

醫療工作者歷時數百年、橫跨各大洲的苦心研究,在現代心肺復甦術(CPR)上集其大成,人類看待死亡的方式也從此改變。從許多層面來看,死亡終極、絕對的地位已被心肺復甦術撼動。在心肺復甦術出現之前,想救回溺水或失去生命跡象的人,最常用的方法之一是點燃菸草,再設法將煙灌入直腸。

拒絕急救的一課

由於這種方法太常使用,甚至還獲得皇家人道協會背書。為妥善滿足營救溺水者之需,泰晤士河畔曾處處放置菸草灌腸器具,就如同今日公共場所都能找到心臟去顫器。

在西方國家,這種作法一直持續到19世紀。因此,當尼克鮑克等人在1960年以簡馭繁,綜合供氧、電擊、按壓等三項復甦手段之後,不僅急診醫療如虎添翼,連大多數人生命結束的方式都發生改變。只不過,那篇論文的三位作者大概做夢也沒想到,他們的作品竟然會帶來翻天覆地的變化。

整體醫療環境突飛猛進

心肺復甦術的大消息立刻傳遍世界,全球醫界為之轟動。1960年代也是整體醫療環境突飛猛進的黃金時期。緊急應變制度迅速發展,備有專業急救人員的救護車紛紛上路。這項措施快速縮短病患和醫療照護機構的距離,大幅提高他們的就醫機會。

也是在這個時期,由於治療和檢驗種類大增,醫生們紛紛離開自己的小診間和小診所,轉往設備更為充足的醫院,而他們原先照顧的病人也跟著轉移陣地。由於對傳染病、心臟病等頭號殺手的控制更加成功,人類平均壽命也隨之提高。不過,醫學雖然越來越能救回心臟病發的病患,但這也代表與心臟病共存的病人大幅增加,他們的問題並沒有根治,很多人也會發展成慢性心臟病(例如心臟衰竭)。

醫療產業膨脹

另一方面,病人的年紀越大,他們罹患癌症的風險也越高,需要加護醫療照顧的人數自然增多。患病人數急速攀升,加上醫生能夠也願意採取的治療選擇與日俱增,其結果便是現代醫療產業複合體迅速膨脹。

人工呼吸設備的發明,原本是用來治療一種現在幾乎絕跡的疾病,小兒麻痺症。這種病是由病毒傳染,可能導致患者癱瘓。不僅美國總統富蘭克林・羅斯福深受其害,在它最為猖獗的1950年代,美國甚至每年都有2萬1千名患者因它癱瘓。

小兒麻痺症患者

小兒麻痺症患者往往從腿部開始失去知覺,嚴重時還會從身體一路向上麻痺,導致呼吸所需的肌肉也一併失能。試想:有幾千名的孩子就這樣窒息而死,但從頭到尾始終意識清醒,這能不令人心痛嗎?當時治療這類孩童的唯一辦法,就是把他們放進一種叫「鐵肺」的人工呼吸設備。

鐵肺是1929年發明的,狀如圓筒,將病人包在裡頭。設計者是哈佛研究人員菲利浦・錐克和路易斯・雅格西茲・蕭。鐵肺的原理是在體外製造負壓,促使胸部和肺部擴張以協助病患呼吸。可惜的是,鐵肺其實對小兒麻痺症患者效果有限,因為他們的胸部肌肉已經無力,根本無法對鐵肺刻意製造的壓力變化有所反應。

設計人工呼吸器

從1949到1950年,小兒麻痺症在北歐大舉肆虐。丹麥各地的病童都轉往哥本哈根的布雷丹醫院治療。儘管醫院裡有傳統供氧設備,但因小兒麻痺症而呼吸困難的病童還是凶多吉少,死亡率高達百分之85%。院裡的麻醉科醫師畢雍・伊布森心急如焚,為救治這群小病人殫精竭慮。最後,他總算想出了幫助他們呼吸的新方法:他刻意模仿人類的生理運作方式,設計出一套全新的人工呼吸器。

人體要讓空氣進入肺部,必須在肺臟內部製造負壓以吸入空氣。於是伊布森做了一條軟管,附上可充氣膨脹的套囊以防空氣外洩,接著劃開頸部前方(即「氣切」),將軟管從造口伸進咽喉。由於軟管能在肺臟裡製造負壓,因此不但空氣能被吸入,也能順利供氧。

這算是現代呼吸器的始祖,而伊布森唯一仍待解決的問題是:這套呼吸器需要隨時有人給幫浦手動打氣,好將空氣送進病人體內,要完成這項任務,必須有足夠的人手在病榻操作。由於醫院裡需要人工供氧的小兒麻痺患者有75位,伊布森找了2百50名醫學生幫忙,24小時輪班為病人手動操作呼吸器。

引入心臟監測器

伊布森在《英國醫學期刊》發表這項最新成果,立刻引起轟動,不僅全球醫院爭相仿效,它也成為加護病房照顧呼吸困難病患的標準程序。到1960年代,隨著CPR發展成熟以及引入心臟監測器,現代加護病房如虎添翼,進入黃金時期。

醫學幾千年來始終是門藝術,直到現代才成了科學。在科技與醫學結盟後,醫師可以選擇的治療方式呈等比級數倍增。在此同時,各式各樣的新發現也傾巢而出,大幅扭轉人類對於生命的既有認知。

生命基本要素

X光造影和斷層掃描的發展,讓原本不切開身體便無從發現的疾病無所遁形。一九五三年,詹姆斯・華生和弗朗西斯・克立克在《自然》期刊上發表驚天之作,揭示了生命基本要素DNA的祕密。面對疾病,我們現在不但使用抗生素等新藥物,也研發出制敵機先的疫苗防患未然。

目前世上除了3個國家之外,小兒麻痺症疫苗已將這種疾病澈底根除。然而,醫學固然強化了我們的生存能力,卻也開始侵犯人類死亡的權利。

1960年代後期,一名68歲的英國醫生被診斷出胃癌。他之前因為心臟病發已經退休,但健康情況還是沒有好轉。他接受手術切除胃部,但效果不佳,因為癌細胞已全身擴散。腫瘤壓迫他的脊椎神經,奇痛無比,即使嗎啡開到最高劑量也舒緩不了。

輕鬆的辦法

手術結束10天之後,他整個人垮了,肺部也出現大型血栓。一位年輕醫生當機立斷,冒險開刀移除動脈血栓。老醫生恢復意識後,一面感謝醫療團隊盡心照顧,卻也懇請他們滿足他的心願:下次他再心臟病發,請別再為他急救了。他實在痛得受不了,也幾乎沒有讓他輕鬆一點的辦法。

他心意已決,也明確表達意願,甚至還親自在病歷上註記,並一一告知醫院員工:他再也不要接受心肺復甦術。然而,即使他再三提醒,醫護人員也都知道他的意願,他兩個禮拜後再次心臟病發時,還是一晚上就被施以心肺復甦術四次,脖子上還開了造口幫他呼吸。

全力維繫他的生命

不過這次心臟病發十分嚴重,他命是救下來了,但整體情況已幾乎不像個人。他的大腦無法有意義地發揮功能,他也不斷癲癇發作和劇烈嘔吐。然而,醫護人員還是繼續為他治療,繼續施打抗生素,繼續全力維繫他的生命,直到他心臟停止那天。

從60年代末到70年代初,這樣的故事屢見不鮮。只要看看1969年一名英國醫師的投書,便能了解當時醫界的普遍氛圍:

對死亡的恐懼

『只要有擊退死亡的機會,吾等絕無不全力迎擊的道理,不論病人和家屬需要付出的代價多高,都不該怯於艱苦投降認輸。暫不討論酷刑凌虐等不人道行為,人對死亡的恐懼大致可以分為兩種:對死亡本身的恐懼,以及恐懼死亡到來之前必須承受的折磨。現在是怎麼回事?難道我們恐懼死亡又多了一個理由——恐懼心肺復甦術?

我輩醫者一向認為:行醫濟世的最大風險是犯下致人於死的錯誤。難不成規矩變了?現在最嚴重的過失怎麼好像是讓病人活下來?』

醫生們既陶醉於醫學發展一日千里,卻也對前所未見的處境茫然若失。醫學的每個領域、每項專業都在突飛猛進,醫界先賢未竟的夢想似乎就要化為現實。打從懸壺濟世成為一門志業以來,代代醫者無不費盡心思想延長他們患者的壽命。可是,延年益壽的長期效應會是如何?他們從沒仔細想過。

從診所轉往醫院

科技發展也大幅改變醫病關係。第二次世界大戰之前,醫生原本習慣在家中或診所為病人看診。大戰結束後時局穩定,醫學知識與科技進展日新月異,但隨著醫院掌握的治療與檢驗方式越來越多,它們也更有能力醫治病情嚴重的患者,於是,醫療照顧的陣地從診所轉往醫院。

問題是,醫生和病患的距離不但未能拉近,醫院的運作方式還進一步破壞醫病關係。越來越多醫師太依賴檢驗報告和掃瞄影像來了解病人,對他們的病情也常依標準程序照表操課。

科技反而增加疏遠

簡言之,科技反而讓醫生和病人更加疏遠。這股風潮恰好與1965年聯邦醫療保險生效同時出現,原因很可能是醫療補助讓大批病患得以就醫。醫院不得不增加每位醫生診治病患的人數,而隨著文書作業暴增,醫生能用在病人身上的時間也越來越少。

醫學獲得科學加持之後,醫生的知識基礎也更為扎實,過去不甚了了的生理機制如今能倒背如流。不過,很多醫生也因此變得心高氣傲,像精通玄義奧理的專家一樣不可一世、目中無人。這種情況在1960年代尤其嚴重,醫生和病患的心思幾乎毫無交集。

《二十一世紀生死課》

作者:海德・沃瑞棋
譯者:朱怡康
出版社:行路
出版日期:2018/12/05