為插錯館道歉 台大:體制過失願承擔

蔡岳宏 2018/06/26 21:12 點閱 12776 次
圖說:台大醫院26日針對插錯管事件道歉,但院方調查顯示,病人死亡應與插錯管無關。(photo by 蔡岳宏/台灣醒報)
圖說:台大醫院26日針對插錯管事件道歉,但院方調查顯示,病人死亡應與插錯管無關。(photo by 蔡岳宏/台灣醒報)

【台灣醒報記者蔡岳宏台北報導】台大醫院洗腎機插錯管疑似造成2人死亡,台大醫院發言人王亭貴26日對此表示道歉。王亭貴說,事發1周內血液培養無細菌感染,研判病人死亡應與插錯管無關。針對過失發生原因,他說,該名透析室護理師極為資深,應是不熟悉加護病房導致失誤,已經對該員進行輔導,並暫時不讓她從事加護病房工作,另外,台大醫院會討論意外事故通報時機。

2天接錯6檯儀器

「台大加護病房5月25日有病人需要作血液透析,院方25日即派血液透析室護士至加護病房操作血液透析機,但5月26日傍晚,下一班護理師發現,血液透析機的RO水管竟接成自來水管。」王亭貴表示,該名護士兩天共操作6台儀器,影響6名病人,每次洗腎時間是4小時,確定這六名病人有4小時是使用自來水洗腎。

王亭貴說,遭影響的6名病人,有2人死亡,2人轉至一般病房,2人已出院。台大醫院於1周內對病人進行血液培養,持續監控1周後發現沒有任何細菌感染,且2人2周後才過世,故判斷後續感染和病人病情無關。針對接錯管是否對病人造成影響?血液透析室主任林水龍表示,人工腎臟機有透析膜,自來水會經過過濾器,應不會有毒素、細菌進入病人血液。

針對過濾器無法處理重金屬物質,可能導致病人重金屬中毒?王亭貴表示,院方調查台北市自來水水質,稱水質沒有問題。他也強調,已請工務室將RO水和自來水開關加裝防護裝置,確保事件不會再發生。

為插錯管事件致歉

「本院深刻體認全國社會對於台大醫院的期待,各項作為不僅須合法,更應該做到完美,我們會時刻砥礪在心。」記者會召開之前,王亭貴等人先向社會大眾道歉。針對出錯護理人員的懲處,王亭貴表示,懲處非當下第一要務,且該護士心裡可能比病人家屬還痛苦,已經進行輔導,「這是體制造成的過失,就算要懲處也是台大醫院承擔。」王亭貴說,先暫時不讓該護士從事加護病房工作。

「台大醫院血液透析室護理人員臨床年資19年,血液透析年資9年,該名護士相當資深。」血液部副主任林綉珠表示,但這是她第2次去加護病房操作洗腎作業,應是不熟悉加護病房導致失誤。

台大醫院在媒體報導後,在事發近1個月才主動說明,現場記者要求,可不可以第一時間告知媒體?王亭貴反問,醫院每天特殊狀況3、4件,難道每件都要通報?王亭貴強調,病人家屬不想要透露病情,深怕身分曝光,第一時間通報有困難,因此院方會討論可行方案,目前先依照行政院規定再說。